一、人口老龄化进程向医疗卫生服务提出新的要求目前人口老龄化呈全球化趋势，我国更是以前所未有的速度进入人口老龄化社会。民政部2017年8月公布的《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口23086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%。远超过了WHO所界定的60及60岁以上占总人口10%的标准，与2000年相比高出一倍。“未富先老”意味着我国经济发展的速度不及人口的增龄速度，从而导致国家面临许多亟待调整和解决的现实问题。党和国家明确提出要积极面对人口老龄化问题，加快建设社会养老服务体系。这不只是要求政府增加社会养老服务机构，使老年人有颐养天年的场所，而是要求全社会各行各业重视共同应对快速增长的人口老龄化局面。其中医疗卫生事业单位负有重任，应转变服务观念拓宽服务渠道，疾步跟上，在应对人口老龄化问题上扮演不可或缺的角色。
　　老年人口的增长充分显示了社会的进步和国家民族的繁衍昌盛，表现为人群的预期寿命大幅增长。人群预期寿命增长受着婴儿死亡率下降、常见传染病的控制与消灭、个人卫生素养提高和生活行为的改变、国家对国计民生的重视、临床医疗科技的进步以及疾病病死率的降低等因素的影响和制约。
　　二、疾病危及健康与生命导致老年人对医疗卫生服务需求增加步入老年期，人体抵抗力和免疫力逐渐下降，组织和器官发生退行性变，又经长年致病因子累加，疾病由潜隐期进入临床期。心脑血管病、癌症、糖尿病、慢阻肺、骨关节疾病、老年痴呆、肾病等都是老年人常见病。我国自1958年至今开展的5次全国高血压现况/患病率调查显示，老年高血压患病率呈明显上升趋势。据2002年全国居民营养与健康状况调查数据，60岁及以上老年人高血压患病率为49.1%。临床多以单纯收缩压异常、脉压差增大为特征，提示动脉的顺应性减退，已形成动脉硬化，增加了老年高血压治疗的复杂性。值得关注的是糖尿病发病与患病率呈明显的增长趋势。上世纪80年代初期患病率不过千分之几，2010年达到11.6%，而且还有相当数量的糖尿病前期者。老年人以2型糖尿病居多，极易发生并发症。老年痴呆也日渐增多，它的发病率与年龄有着密切联系，初老者（65岁）患病率为6.6%（2015年），年过80岁患病率则上升至初老者的3-5倍。
　　老年慢性病表现为持续迁延的临床过程，需要终生医疗，必须有不间断的监护和医疗处理。上述疾病极易引发危及生命的并发症，老年患者引发并发症的机率远超过中年人，并且治疗复杂、预后不佳、花费昂贵。中青年高血压患者服用降压药物加上科学合理的饮食，一般不影响工作和日常生活；而药物对老年患者疗效可能不甚理想。老年人时刻面临发生心脑血管疾病的风险，如发生冠状动脉粥样硬化性心脏病，可能需要借助冠脉支架或搭桥手术来缓解心绞痛、防止心梗，以维系日常生活。老年糖尿病患者易因病情严重而引发各种并发症，如下肢溃疡和坏疽被迫截肢，眼底微血管病变导致失明，大血管病变引起肾功能衰竭或心肌梗塞危及生命等。老年人对医疗卫生的需求是现实而迫切的，医疗卫生服务应调整、适应人口结构和疾病谱变化的新局面，主动贴近老年人，融入他们的养老生活，更好地提供服务。
　　三、老年人“医疗卫生需求”分级的量表设计及评价过去养老的含义多限定在经济供养、生活照料和精神慰籍三个方面，而缺少或未突出医疗需求这一内涵。本文拟尝试用量表做老年人医疗卫生需求的评价并借鉴临床的护理分级进行分级。根据三级预防的原则，当代“生物－社会－心理”的病因学模式、致病和促使疾病发生的因子/因素是多方面的，除了生物学因子包括外在生物学因子的侵袭和内在遗传基因、年龄、体重因素之外，个体所处的社会和家庭环境以及行为、心理状态与疾病的发生也有着密切的联系，所以这些因素也揽括在量表的条目内。
　　老年人的“医疗卫生需求”量表包括11个条目，每个条目分为四个维度，最后按总分将其划分为四个级别。这种分级为服务的投入、照顾的力度、采取的方式和措施提供了参考，做到科学合理又有的放矢。
　　年龄/岁 【＞90、80—89、70—79、60—69】配偶 【无、分居、再婚、有】子女 【无、空巢、疏远、密切】体重/BMI【>26、24-25.9、<18.5、18.5-23.9】健康状况*【现患重症、中等、偶病、一般】自理能力 【无、受限、轻度障碍、一般】认知能力 【痴呆、中等低下、迟钝、尚可】收入（元/月）【低保、当地平均、3000-5000、＞5000】文化水平 【文盲/小学、初中、高中/中专、大学及以上】居住条件（平米/人）【<10、10-15、15-30、>30】活动/运动 【无/受限、甚少、偶尔（＜3次/周）、经常（5-6次/周】*为评价医疗卫生需求的重要条目拟作权重（W4x2)。
　　按四分位等级划分，老年人“医疗卫生需求”I、II、III、IV级分值分别为：37-48、25-36、13-24、12。
　　四、分析不同养老模式寻求其与医疗卫生服务的契合点养老模式基本上有四种：
　　家庭养老，是我国传统的养老模式。历史上中国长期以大家庭的家庭格局呈现，以三世乃至四世同堂的家风为荣，传统文化又提倡百善孝为先，子女孝敬和赡养父母或祖辈天经地义。对老人而言，居住于熟悉的环境，有含贻弄孙的精神慰籍和亲属的照料，家庭养老是他们的理想选择。当老人遇到身体不适或罹患疾病时，有子女或家人扶持赴医。这种养老模式的维系有它的社会背景，即男耕女织的传统社会。在传统的家庭生活中，子女多由主妇照料抚养，还有不成文的家庭规矩和维持生计的经济基础。但是随着社会的变革，夫妻双方均参加工作，以及独生子女政策的实施，使得家庭呈现出“4、2、1”的结构，形成核心家庭，出现“空巢”家庭，导致家庭养老模式日趋衰落。据报道，2013年子女与父母共居的已不足4成，养老向其他模式转化。
　　有家人护持，“医疗卫生需求”量表III、IV级老人或许还能应对疾病长期迁延不愈、病情复杂、往返奔波医院、排队挂号取药、长时间候诊等状况；但是对I、II级老人而言却是难上加难，子女尤其是独生子女对此往往也是力不从心，选择其他养老模式势在必行。
　　居家养老，是一部分老人的选择。有些老人子女在外地，家中只有夫妻二人或丧偶独居。由于适应了居家环境，与邻里和同事长年相处，交往甚密，所以倾向于居家养老。但是据有关报道，上海85.1%的独居老人一个月与子女见面一次（2014年），子女难以照顾到老人。有退休金者尚有能力支付钟点工、护工的费用，对于没有支付能力的老人有机构延伸出以房养老的养老方式，即以房屋产权抵押，获取养老费用。I、II级老人，尤其失智、失能、自理受限的老人，虽然可以请求护工帮助，但是解决不了及时就医的问题，因此不适合居家养老。III、IV级老人可以采用居家与社会养老相结合的方式，即由居委会/村委会充实对老年居民的管理和服务，由辖区内的社区卫生服务中心/卫生院掌握社区内患病老年人的病情，建立健康档案，依病情入户诊病送药；病情突然危笃时，协助紧急送医。
　　机构养老，为社会养老模式，主要是由国家、地方政府或大型企事业单位设置的各类养老机构，以个体为法人的养老机构也日渐增多。《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年底，全国有各类养老服务机构和设施14.0万个；各类养老床位合计730.2万张；每千名老年人拥有养老床位31.6张。养老机构包括敬老院和养老院，敬老院多建于农村，供“五保”老人、残疾人入住。养老院，又有老年公寓、老年幸福院、或冠名“苑”、“居”等名称，其设备条件不等，收费悬殊，对有无自理能力的老人收费也有区别。据民政部公布，2015年民营养老机构空床率达48%。出现这种情况值得推敲，不外乎收费超出一些老人的经济负担能力；老人或子女还存在传统的家庭养老观念，担心“送老人入住养老院是子女不孝”的舆论压力；养老院的设备虽好，但在饮食起居上还存在不能令人满意的地方，有部分护理人员对老人缺乏同情心和耐心、粗暴地对待老人等问题。随着社会的发展和家庭结构的变迁，机构养老势必成为主要的养老模式。对此，政府要加大投入，寻求多种渠道筹资，护理人员要关爱老人，提高服务质量，力求使养老机构成为老人称心和家属放心的养老之地。按历来的养老涵义，养老院并不重视医疗护理，老人就医以医院为主，一般不设置专门的医护班底，医疗器械也不完备。究竟医护服务该如何设置还有待讨论。如果收住I、II级“医疗卫生需求”的老人，应有临床经验较好的医护组，建立完整的医疗程序和病案记录，接受卫生部门的监督和考核；即使以III、IV级老人为主的养老机构，也应配备专业医护人员进行卫生素养教育、传授疾病三级预防知识，具备应对老年病的医疗能力；护理人员应经过专业技能培训并取得合格资质。不然，照料不周，服务质量不高，不仅影响其声誉，也影响入住率。
　　医养融合模式，为近年来兴起并日渐受到关注的养老模式，具有很大的发展空间。医疗保健体现了养老的人性化。如何结合国情实现这种养老模式，已有省市在探索筹划。实现医养融合不外采取新建、充实与转型的途径。
　　新建医养融合的实体受到经济、人物力的限制，不是主流途径。即使新建相应的机构，在数量上也不能满足实际需要，充其量只能作为一种补充。
　　充实现有养老院的医疗卫生力量使其实现医养结合，形成医养融合体，扩大服务范围，能够接纳I、II级老人入住，既能更好地发挥养老院的社会效益，又能解决资金来源问题。
　　转型是最具潜力和前景的途径。改革开放前一些部门单位在依山傍水、气候宜人的地方建立了名目不一的疗养院。在市场经济的转型下，以疗养功能为主的疗养院数量呈减少趋势。有报道称，2000年我国有疗养院471家，2015年降至170家左右。如果重新启用，利用原有的资产和设备，面向社会老人增加养老功能，适当增加医疗人力和物力，可以接受不同等级医疗卫生需求的老人。解放后，为妥善治疗和安置战争时期的伤残军人，成立了为数不少的荣军医院。目前荣军医院收容量明显减少，年长的荣军不断辞世，所以面向社会，充分利用原有的医护力量和设备，扩大养老的功能，是其良好的发展时机。医院转型是具有发展空间的理想的医养融合渠道，事实上已有省、地市的二级及以下的综合医院向医养融合转型的例子，增加了收住院人数，使医院满负荷运转。向医养融合转型的医院医疗条件和设备都比较优越，临床医疗管理和程序也较规范，收治I、II级老人绰绰有余，病情危重的老人能得到及时救治，体现了社会对生命的关爱和尊重。
　　五、医疗卫生服务向养老倾斜和融合的渠道国家提出方便群众就医、就近就医的医改目标，有病去医院、医生坐诊等病人、急症由专用交通工具送医的模式对体弱多病又缺少扶持的老年人而言不是理想的渠道，缺少了社会公益性。医院应贴近老人，增设“老年病”门诊，为老年人就诊开辟绿色通道等，都是可行的措施。
　　为适应现实，紧跟医改步伐，医疗机构在原来以会诊方式帮助基层医院的基础上，要再跨出一步，与不同的养老机构结成联合体。近年来我国养老机构显著增加并将成为养老模式的主体，这是国家经济发展、老年人口增长、家庭结构变化的必然结果。养老机构的社会属性，要求构成社会的各个单元尤其是服务行业进行相应的变革以适应社会的需求。
　　社区卫生服务中心或卫生院是最贴近老百姓的基层医疗保健单位，其存在方便了群众就近就医。因为是基层医疗单位，医疗设备、服务项目有限，一般可满足III、IV级老人居家养老的医疗卫生需求，为此应增设相应的服务项目，如建立居民区老人健康档案，以各种方式包括电话联系、巡诊或随访，切实担负起双向转诊的责任。鉴于有限的医疗人力和物力，大型综合医院可以诸如“挂职”之类的方式派驻医务人员到社区卫生服务中心或卫生院，给予系统的帮助和指导，使有医疗需求的老人均能就近得到医治。
　　医养融合的模式具有发展前景，它充分利用现有设施与人力资源，拓展养老功能以取得利国利民双赢之效，自身也可得到持续发展。医疗单位的人力物力已较完备，只需要增加养老方面的规章制度，增添配套设施，就能使I、II级“医疗卫生需求”的重症老人能够得到及时周到的治疗，乃至于得到临终关怀。
　　医疗卫生服务向养老渗透、倾斜、融合，不能因此而削弱原有的医疗机构的医护工作，也不应大兴土木、耗费大量资金、投入过分人力，而应在现有硬件基础上，扩大服务面。要利用现代传媒、视频、数字化等智能工具，例如采用远程会诊、影像视频指导等技术，节省人物力，提高工作效率，满足老年人的医疗卫生需求。最近浙江、上海等省市开办了“智慧医院”，不仅将看病过程删繁就简，惠及患者，而且医疗技术、潜在的能量向院外辐射，延伸了服务空间。效仿、推广“智慧医院”，惠及社会尤其是老年人，造福人类的医疗卫生事业将跃上一个新的台阶。（作者为公共卫生学院退休教师）